مقدمه

جمهوری اسلامی ایران به دلیل تعهد و رویکردهای نوآورانه در مراقبت‌های بهداشتی اولیه مشهور است. در طول بیش از سه دهه، کشور در گسترش خدمات بهداشتی و درمانی اساسی به مردم، به‌ویژه در مناطق روستایی و اقشار فقیرتر جامعه ثابت‌قدم بوده است. تغییر زمان نیز چالش‌های مختلفی را در زمینه تأمین و مراقبت از مراقبت‌های بهداشتی به همراه داشته است. دولت جدید در سال 2012 صراحتاً سلامتی را به یکی از مهم‌ترین اولویت‌های داخلی خود تبدیل کرد. مقام معظم رهبری چشم‌اندازی را برای سلامت ارائه داده است که با اصول و ارزش‌هایی ازجمله «مراقبت‌های بهداشتی مبتنی بر عدالت جامع و یکپارچه»، «اولویت‌بندی پیشگیری از درمان»، «تأمین بودجه پایدار برای بخش سلامت» و «پیشگیری از تقاضای القایی» همراه است. بر این اساس، در سال1393 دولت برنامه جدیدی را برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت (UHC: Universal Health Coverage) و انجام اصلاحاتی در بخش سلامت تحت عنوان طرح تحول سلامت (HTP: Health Transformation Plan) ابلاغ کرد. هدف اصلی طرح تحول سلامت دستیابی به پوشش همگانی سلامت تا سال 2025 (5 سال قبل از تاریخ اهداف توسعه پایدار) است
طرح تحول نظام سلامت ایران در سال ۱۳۹۳ به‌منظور افزایش دسترسی و کیفیت خدمات سلامت و کاهش پرداخت مستقیم بیماران توسط وزارت بهداشت اجرا شد. این طرح به‌ویژه در دو سال اول اجرا، به پوشش بیمه‌ای بیشتر، کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش دسترسی به دارو، ارجاع کمتر مردم به خارج از بیمارستان‌ها برای تهیه داروها و ملزومات پزشکی، کاهش پرداخت‌های غیررسمی بیماران، کاهش سزارین‌های غیرضروری، ارتقای کیفیت هتلینگ بیمارستان‌های دولتی و افزایش رضایت بیماران منجر شد. دفتر سازمان جهانی بهداشت (WHO: World Health Organization) از بررسی حاکمیت و کارکرد نظام سلامت در ایران و ایجاد نقشه راه برای مناطق با اولویت حمایت و پشتیبانی کرده است
با توجه به تمرکزی که برای رسیدن به پوشش همگانی سلامت وجود دارد، مواردی از قبیل عدالت در تأمین مالی، ارائه خدمات و پایداری منابع باید مورد تأکید و خرید راهبردی باید در دستور کار قرار گیرد. ازاین‌رو خرید راهبردی می‌تواند باعث افزایش کارایی در استفاده از منابع، کیفیت در ارائه خدمات، پاسخگویی به جمعیت و عدالت در توزیع منابع شود. در ایران خرید راهبردی از برنامه توسعه چهارم (2004 تا 2009) وارد برنامه توسعه ملی شده و هنوز در برنامه توسعه ششم (2017 تا 2021) تحقق نیافته است. برای خرید راهبردی در ایران چندین چالش و محدودیت وجود دارد؛ یکی از مهم‌ترین چالش‌های تأمین هزینه‌های بهداشتی، نبود رویکردی منظم برای جمع‌آوری منابع برای هزینه‌های پوشش، مردم و خدمات درمانی است. همچنین روش‌های ارائه‌دهنده پرداخت-بازپرداخت گذشته‌نگر هستند که نمی‌توانند از تقاضای القایی جلوگیری کنند. مشکل دیگر نبود سیستم یکپارچه اطلاعاتی بهداشتی برای تأمین اعتبار سلامت و بسته خدمات در کشور است. در حاکمیت خرید راهبردی باید به این نکته توجه داشت که با وجود تعداد مؤسسات نظارتی، کیفیت اعتباربخشی بسیار پایین است. نظارت بر اجرای قوانین معمولاً به‌خوبی دنبال نمی‌شود یا بسیار ناچیز است
خرید راهبردی، تخصیص منابع به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی گفته می‌شود و تعداد گسترده‌ای از جنبه‌ها همچون طراحی بسته حمایتی، تخصیص منابع و روش‌های پرداخت را شامل می‌شود؛ بنابراین، جنبه‌های عملکرد نظام سلامت و نیازهای سلامت جامعه برای خرید راهبردی ضروری است. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، پاسخ به پنج سؤال در این زمینه می‌تواند تضمین‌کننده اجرای صحیح خرید راهبردی باشد: چه چیزی بخریم؛ برای چه کسی بخریم؛ با چه قیمتی بخریم؛ چگونه بخریم و از چه کسانی بخریم
در سال 2005 سازمان بهداشت جهانی پوشش همگانی سلامت را به این شکل تعریف کرده است: «دسترسی به مداخلات کلیدی سلامت، ارتقای سلامت پیشگیرانه، خدمات درمانی و بازتوانی برای همگان با هزینه منطقی و قابل‌قبول». در پوشش همگانی تأکید بر مراقبت‌های هزینه اثربخش پیشگیرانه و مداخلات کلیدی سلامت صورت گرفته است. دولت‌ها باید بکوشند با به‌دست‌آوردن اطلاعات دقیق جمعیت هدف از طریق نیازسنجی جمعیتی با اولویت جمعیت‌های آسیب‌پذیر و نیازمند، مداخلات مورد نیاز کلیدی سلامت را طراحی و شناسایی کنند. سپس با استفاده از سطح‌بندی دقیق و تعدیل‌شده مراقبت‌های کلیدی پیشگیرانه در نظام سلامت، الزامات پوشش همگانی را اجرایی کنند
در پوشش همگانی که با هدف حفاظت مالی از مردم در مقابل مخاطرات هزینه‌های کمرشکن سلامت و همچنین ارائه حداکثری مراقبت‌های مورد نیاز مردم طراحی شده است، یک جز خیلی مهم نحوه تأمین مالی نظام سلامت است. از دیگر اهداف مهم پوشش همگانی سلامت که توسط خرید راهبردی تحت تأثیر قرار می‌گیرد، توزیع عادلانه منابع به‌علاوه بهبود پاسخگویی ارائه‌کنندگان و خریداران به جامعه است
بسیاری از محققان به چالش‌ها و مشکلات اصلی در زمینه خرید راهبردی مراقبت‌های بهداشتی در ایران پرداخته‌اند؛ اما برای درک بهتر چالش‌ها و مشکلات و شرایط لازم برای تحقق آن، باید وضعیت واقعی خرید راهبردی در نظام سلامت را درک کنیم. سازمان بهداشت جهانی چارچوبی را برای ارزیابی خرید راهبردی ایجاد کرده است. این ابزار در چندین کشور مانند کلمبیا، فیلیپین، هند و بورکینافاسو به کار رفته است و نیز مقایسه خرید راهبردی در ده کشور اروپایی انجام شده و نتیجه آن منتشر شده است تا این تجربیات را با کشورهای بیشتری به اشتراک بگذارند.
توجه به موارد فوق و حرکت به سمت پوشش همگانی خدمات سلامت مستلزم اتخاذ و اجرای اثربخش سیاست‌های تأمین مالی عادلانه به‌منظور دسترسی به خدمات باکیفیت برای همگان است؛ لذا بررسی چگونگی اجرای خرید راهبردی در نظام سلامت ایران به‌منظور دسترسی به اهداف پوشش همگانی سلامت ضروری به نظر می‌رسد. این مطالعه با هدف بررسی و شناسایی مشکلات و موانع اجرای خرید راهبردی پس از اجرای طرح تحول انجام شد.

روش بررسی

پژوهش حاضر از نوع کیفی استقرایی به روش تحلیل محتواست که در دو مرحله انجام شد. ابتدا متون، قوانین و سیاست‌های بالادستی مرتبط با خرید راهبردی به‌صورت گذشته‌نگر بررسی و موارد مربوط به خرید راهبردی استخراج شد. برای بررسی سیاست‌ها، راهبردها و برنامه‌ها در حوزه خرید راهبردی با استفاده از روش مرور اسنادی، قوانین و سیاست‌های بالادستی منتشرشده، شناسایی و سپس دسته‌بندی شد. این اسناد عبارت بودند از: سیاست‌های کلی سلامت، قانون برنامه پنجم و ششم توسعه کشور، قوانین دائمی برنامه‌های توسعه، قوانین بودجه سالیانه از سال 1393 تا ۱۳۹۸، ضوابط اجرایی قانون بودجه سال 1398، مصوبات سالیانه هیئت دولت در خصوص تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی از سال 1393 تا 1398، تصویب‌نامه در خصوص هزینه اجرای برنامه‌های تحول نظام سلامت، آئین‌نامه خرید راهبردی، نقشه جامع علمی سلامت کشور و قانون بیمه همگانی. در مرحله بعد پرسش‌نامه نیمه‌ساختارمند بر مبنای راهنمای سازمان بهداشت جهانی در خرید راهبردی طراحی شد. این پرسش‌نامه شامل پنج سؤال اساسی چه خدمتی، برای چه کسانی، از چه ارائه‌دهندگانی، با چه مکانیسمی و به چه قیمتی در نظام سلامت خریداری شود، است. به‌منظور تعیین روایی صوری پرسش‌نامه، راهنمای ارزیابی بین 7 نفر از صاحب‌نظران حوزه بیمه سلامت توزیع شد. هر سؤال به‌صورت دوگزینه‌ای (شفاف و گویا است؛ شفاف و گویا نیست) بررسی شد. تمام سؤالات میزان حداقل بیشتر از 79/0 توافق بر اینکه شفاف و گویا است را کسب کردند. درنهایت پس از مطابقت نسبت روایی محتوا، تمام سؤالات با ویرایشی جزئی وارد پرسش‌نامه نهایی شد. سپس با استفاده از مصاحبه با افراد صاحب‌نظر، نظرات جمع‌آوری و مصاحبه‌ها تا اشباع داده‌های صورت‌گرفته انجام شد. درنهایت تعداد نظرات 25 نفر از خبرگان نظام سلامت پیرامون ابعاد خرید راهبردی و چالش‌ها و مشکلات بررسی شد. روش تحلیل داده‌ها به شیوه تحلیل محتوا بود که با بهره‌گیری از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 10 انجام شد. در هر حیطه مصاحبه‌ها با نرم‌افزار فوق کدگذاری شد. سپس لیستی از کدها استخراج و درنهایت با برگزاری چند جلسه بین پژوهشگران کدها بازنگری و تغییر داده شد. این فرایند تا زمان توافق نهایی تکرار شد.

بحث

اهداف خرید راهبردی در مقیاسی گسترده عبارت است از: هدایت تخصیص منابع به‌منظور کمک به بهبود اهداف میانی و نهایی پوشش همگانی سلامت. بخش مهم این ارزیابی، شناسایی تأثیر ساختار خرید بر اهداف میانی و نهایی پوشش همگانی سلامت و همچنین سایر اثرات آن‌ها در نظام سلامت است. اهداف میانی و نهایی تحت تأثیر سازوکارهای خرید شامل مواردی ازجمله کارآمدی در استفاده از منابع، عدالت در توزیع منابع، بهبود پاسخگویی، دسترسی عادلانه و حمایت مالی هستند. یافته‌های پژوهش حاضر در زمینه تحلیل چالش‌های خرید راهبردی، در حیطه خرید بسته خدمات و جمعیت هدف ازجمله عدم دسترسی عادلانه خدمات، یکسان‌بودن بسته خدمات برای همه گروه‌ها، عدم نیازسنجی درست خدمات به‌منظور طراحی بسته خدمت و در حیطه حمایت مالی به عدم مدیریت هزینه‌ها، عدم پایداری منابع مالی نظام سلامت و نظارت ناکافی بر کیفیت خدمات ارائه‌شده است که با اهداف ذکرشده برای پوشش همگانی همخوانی دارد.
در مطالعه‌ای با عنوان «تعیین چالش‌های استقرار خرید راهبردی در سازمان بیمه سلامت ایران» چالش‌های خرید در قالب 9 کد اصلی و تحت مفاهیم مشکلات مالی، مشکلات مربوط به ارائه‌دهندگان، ضعف در قوانین و نظارت، مشکلات نیروی انسانی، مشکلات زیرساختی، مشکلات مربوط به ارتباطات بین‌بخشی، مشکلات مربوط به بسته خدمت، مشکلات مربوط به نظام پرداخت و ضعف در سیاست‌گذاری طبقه‌بندی‌ شده است که نتیجه این مطالعه با مطالعه حاضر همخوانی دارد
در مقاله‌ای با عنوان «خرید راهبردی برای پوشش همگانی: مشکلات و سؤالات کلیدی» که مبتنی بر تجربیات مشترک متخصصان در جلسه آوریل 2016 است که توسط سازمان جهانی بهداشت برگزار شده است، پنج مبحث 1- نظارت و کنترل سازمان‌های خرید بهداشتی، 2- سیستم‌های مدیریت اطلاعات، 3- طراحی بسته خدمت و همسویی آن با سیستم‌های پرداخت ارائه‌کنندگان، 4- سیستم‌های ترکیبی پرداخت ارائه‌کنندگان و 5- مدیریت همسوبودن پویا به‌عنوان مسائل اصلی مطرح شد. در این مقاله پیشنهاد می‌شود تمرکز به سمت کنترل برای جلوگیری از کلاهبرداری و سوءاستفاده تغییر می‌کند و همسویی اصلاحات خرید راهبردی با دیگر اصلاحات مالی بهداشتی لازم است. موضوع مهم دیگر استانداردسازی و نظارت بر سیستم‌های مدیریت اطلاعات و داده‌هاست؛ لذا پرداختن به بعد نظارت و کنترل اهمیت می‌یابد که این نتیجه به میزان بسیار زیادی در چالش‌های خرید راهبردی در دستیابی به پوشش همگانی سلامت نزدیک است که در مطالعه ما انجام شده است
به‌هرحال کشورهای بسیاری هستند که در راستای تقویت طرف تقاضای خود (به‌ویژه بیمه‌ها و دولت‌ها)، خرید راهبردی را یکی از چاره‌های کار دیده‌اند. این موضوع به‌ویژه با توجه به لزوم استفاده از زیرساخت‌های لازم و نیز هماهنگی بین بخش‌های مختلف و عزم والای سیاست‌گذاران و مدیران سلامت، در کشورهای درحال‌توسعه با محدودیت‌های جدی مواجه است. در این مطالعه مصاحبه‌شوندگان نیز بر این باور بودند که عمدتاً برای اجرای بهتر خرید راهبردی باید زیرساخت‌های لازم ایجاد و سیاست‌گذاری، تصمیم‌گیری و نظارت حاکمیت هم‌راستا با اجرای خرید راهبردی صورت گیرد.

نتیجه‌گیری

با توجه به مشکلات موجود در نظام ارائه خدمات سلامت، انجام خرید راهبردی موضوعی بسیار ضروری و اجتناب‌ناپذیر است و بهتر است هرچه زودتر برای اجرای آن گام برداشت. منابع محدود سلامت درصورتی‌که خرید راهبردی محقق نشود، ایجاد پوشش همگانی شامل پوشش مناسب قیمتی، خدمتی و جمعیتی را نخواهد داشت. هنوز درک صحیحی از خرید راهبردی در کشور وجود ندارد؛ لذا نیاز است سیاست‌های منسجمی در پیش گرفته شود، قوانین موجود اصلاح شود و قوانین مورد نیاز تدوین و ضمانت اجرایی آن‌ها در مسئولان ایجاد شود؛ بنابراین، نظارت کافی، سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری حاکمیت نظام سلامت ضروری است. مسلماً بدون تهیه زیرساخت‌های لازم، انجام بازنگری به‌منظور رفع چالش‌ها در خرید راهبردی در مسیر دستیابی به اهداف پوشش همگانی سلامت کاری بیهوده خواهد بود.

Categories:

No responses yet

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

بازدید کنندگان
15737
Visit Today : 43
Visit Yesterday : 46
Total Visit : 15737